房颤导管消融围术期抗凝策略

房颤导管消融围术期抗凝策略

  随着我国房颤导管消融患者数量的大幅增长，其在维持窦性心律方面的效果明显优于抗心律失常药物。近年来，房颤导管消融围术期抗凝策略越来越受到重视，如何使血栓风险及出血风险降到最低是目前研究的重点。

  房颤导管消融围术期是指术前3周、术中至术后2~3个月，该过程需要抗凝治疗来配合手术治疗。已有的临床研究提示，房颤患者在导管消融手术过程中存在不同的卒中风险。2010年发表于circulation的一项研究显示，房颤消融患者在围术期发生症状性脑梗死的概率为0.4%，无症状脑梗死概率为14%。所以围术期抗凝治疗显得尤为重要。

  目前，房颤患者导管消融围术期血栓形成/栓塞成因可能包括：①导管消融术导致内膜损伤，激活凝血系统并活化血小板；②左心房附壁血栓脱落、术中穿刺针和鞘内血栓、左房鞘内血栓形成、导管表面形成血栓、气泡形成、消融损伤组织表面形成血栓和/或焦痂；③术后左心房、左心耳顿抑；④术后压迫止血，卧床使血流缓慢，产生高凝状态。因此，优化抗凝治疗能够明显降低围术期血栓形成及栓塞风险。

  首先，导管消融术前是否需要停用抗凝药？

  针对传统抗凝药物华法林围术期应用的相关研究显示：围术期严格不间断华法林抗凝，可减少无症状性卒中的发生率。荟萃分析亦显示，不间断华法林抗凝不增加出血风险。但回顾性研究指出，华法林在围术期应用时，治疗窗更窄，INR＞3或INR＜2，并发症发生率增加2倍。因此，提示在围术期需要更严格地把控华法林的抗凝力度。

        近年来，随着新型口服抗凝药的使用逐渐增多，针对新型口服抗凝药物在房颤导管消融术中有效性及安全性的研究亦受到关注。JACC发表的研究显示，围术期持续抗凝利伐沙班与华法林的获益及安全性相当。一项单中心观察性研究共纳入了544例患者，以安全性事件为主要观察终点。研究证实，在导管消融围术期，利伐沙班的出血事件终点不劣于华法林，提示房颤导管消融围术期不停用利伐沙班同样安全。

  其次，房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议。

  国内外相关指南均有推荐：2016年ESC欧洲房颤管理指南建议所有行导管消融（IIa类推荐，B级证据）及外科消融的患者，如有高卒中风险，CHA2DS2-VASc≥2分仍应继续服用抗凝药。不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融，导管消融维持窦性心律主要是对症状及患者生活质量的改善。

  2018年中国房颤专家共识指出：导管消融术后2个月内抗凝治疗（I类推荐，C级证据），术后抗凝2个月后是否继续抗凝，取决于患者脑卒中风险（I类推荐，C级证据），高龄不应作为房颤抗凝治疗的禁忌，但应加强出凝血指标监测，中国老年房颤患者是否降低抗凝强度需要深入研究。高龄房颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物。

  2023年心房颤动诊断和治疗中国指南指出：心房内膜损伤、炎症反应、左心房功能延迟恢复等因素可能会导致导管消融术后早期血栓形成风险增加，因此推荐导管消融术后口服抗凝药物至少3个月，无论患者的血栓风险高低。对于无卒中、短暂性脑血压发作、体循环栓塞、糖尿病病史的患者，在可靠监测前提下，如无房颤复发证据、消融3个月后停用抗凝可能是安全的。但是房颤消融术后长期抗凝治疗决策，尤其是强化心电监测下哪些患者可停用抗凝治疗亟待进一步研究，且目前仍缺乏替代CHA2DS2-VASc评分指导抗凝药物应用的可靠证据。

  最后，房颤导管消融围术期抗凝还存在许多问题，尚无指南，需要我们进一步关注。

  这些问题包括：①术前超声示左心房自发显影：术中肝素抗凝强度指南无专门相应推荐；②新型口服抗凝药时代，需要更多的循证医学证据；③术前停用抗凝药的最佳时间尚不明确；④新型口服抗凝药对术中（activated clotting time，ACT）的影响不明确；⑤术后重新启动抗栓的最佳时间有待明确。

参考文献

[1]张丽,张秀锦.老年心血管内科疑难病例解析[M].北京:人民卫生出版社,2020:26-27.

[2]马长生.心房颤动诊断和治疗中国指南[J].中华心血管病杂志,2023,51(6):583-584.