胆固醇栓塞综合征

又被称为蓝趾综合征，是大动脉血管壁上动脉粥样硬化斑块破裂以后，胆固醇结晶脱落造成的微栓塞，微栓塞量极多时则会引起远端血管多处栓塞，但只有出现相应临床症候，胆固醇栓塞才会被诊断出来。因此临床上被诊断的胆固醇栓塞仅是冰山一角。

胆固醇栓塞常见的临床表现为网状青斑，坏疽，紫绀，溃疡等。当足部血管被累及时，可使脚趾呈紫色或蓝色，因而也有个别被称为蓝趾综合征。

其中网状青斑，是胆固醇栓塞患者最常见的皮肤改变，约16%的患者会在脚底出现网状青斑，是由于胆固醇栓塞常受累皮肤和肾脏。

因此对既往有动脉粥样硬化，肾衰病史的患者出现腹痛，网状青斑时应该高度怀疑胆固醇栓塞。

急性胆固醇结晶栓塞综合征（cholesterol crystal embolism , CCE）是累及多系统的疾病，主要由于大动脉粥样硬化斑块破裂，导致其中的胆固醇结晶剥离，随血流脱落至外周远端血管造成栓塞，阻塞下游的小动脉以及肢端、肾、肠系膜等微动脉，并引起栓塞部位炎性反应和终末靶器官损伤的综合征。在中国中西医结合学会周围血管病专业委员会学术年会暨2018山东血管大会上，来自北京中医药大学东直门医院周围血管外科的鞠上主任就“警惕肢体动脉腔内重建手术并发的急性胆固醇结晶栓塞综合征”这一话题，为我们带来了精彩的演讲。

CCE确切的发病率尚不清楚。这种临床综合征发生率远比想象的要高，有报道指出尸检检出率0.15％～3.40％，高于临床报道的发生率。造影或血管操作后死亡患者的CCE发生率25％～77％；1年病死率70％～76％。CCE发病的男女性别比例为3.4：1，发病年龄平均为66岁。通常亚急性起病，从发病到恶化这个过程一般仅需几个月的时间。

病 因

动脉粥样斑块的不稳定和破裂是导致胆固醇结晶栓塞的根本原因，因此动脉粥样硬化的危险因素（如老年、男性、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及家族史等），往往也是CCE的危险因素。同时，血管外科操作、血管腔内介入、溶栓治疗以及抗凝治疗等因素可能起促进作用。对于已有CCE患者，上述因素可加重病情。也有部分患者无上述诱因，为自发性。临床工作中，近80％的CCE是医源性的，自发性CCE少见，易误诊漏诊。

病理改变

CCE特异病理改变：对受累器官进行活检，小血管腔内由于胆固醇结晶被有机溶剂溶解所遗留的针孔状空隙，同时周围有纤维蛋白和血小板血栓围绕，常伴有异物巨细胞浸润和血管内膜增厚，具有诊断价值。

CCE在人体内发生发展一般包含了以下6个环节：

（1）硬化斑块破裂；

（2）胆固醇结晶栓塞；

（3）终末靶器官损伤；

（4）大动脉内膜存在动脉粥样硬化斑块；

（5）胆固醇结晶脱落；

（6）炎性反应。

临床表现

三联征：网状青斑、急性肾衰竭和嗜酸性粒细胞增多。皮肤病变可能最先发生，表现为发绀、蓝趾、网状青斑、溃疡、坏疽、结节、紫癜。肾脏为该病最常受累的器官，表现为肾功能进行性损害，突然或急剧加重的高血压，严重者出现肾衰竭。消化道受累表现为腹痛、腹泻、消化道出血、胰腺炎。中枢神经系统受累表现为记忆力减退、脑缺血发作、精神异常等。患者亦可出现全身炎性反应，表现为发热、体重减轻、厌食、乏力、肌肉疼痛等。

CCE脏器受累的广泛程度及严重性常与粥样斑块破溃的部位有关。如果胆固醇结晶栓塞发生在升主动脉弓或近端时，主要累及脑、眼底、上肢的损害；当栓塞发生在降主动脉，可累及躯干、肾脏、胃肠道系统、下肢等皮肤及组织的缺血，进而出现一系列症状及体征。

医技检查

CCE患者嗜酸性粒细胞增多，以及血WBC、CRP升高，ESR增快。血Cr、BUN升高，尿蛋白升高。眼底视网膜血管病变，可见视网膜胆固醇结晶或脉络膜视网膜梗塞斑块。

通过组织病理学检查可确诊：皮肤活检的诊断敏感性为41％；肌肉活检的诊断敏感性可达100％；单次肾活检的诊断敏感性达75％，重复活检的诊断敏感性达94％。典型病理改变为小动脉管腔被两面凸起的裂隙状胆固醇结晶所阻塞。

常见疾病鉴别诊断

（1）CCE为外周远端血管栓塞，阻塞血管为小动脉和微动脉。主要成分为胆固醇结晶，造成多处微栓塞，引起阻塞部位炎症反应，多靶器官损伤。抗凝或溶栓治疗会进一步加重病情。肾病在数天、数周或数月后才发病，发病后肾功能损害逐渐进展并持续不缓解。

（2）蓝趾综合征（BTS）也是外周远端血管栓塞，主要成分是胆固醇碎屑、血小板纤维蛋白聚合物。阻塞血管为微动脉，仅造成局部缺血，无炎症反应。一般给予抗凝、溶栓治疗即可。

（3）动脉血栓栓塞为粥样斑块处阻塞，主要成分是血小板、纤维蛋白和红细胞等。阻塞的血管为中动脉及其分支，常造成一处或多处栓塞。表现为缺血，无炎症反应。一般给予抗凝、溶栓治疗。

（4）造影剂肾病常在介入检查或治疗后2～3天内出现急性肾损伤，发病后7～10天病情达到高峰，损伤常于2～3周内恢复。无肾外器官系统栓塞的表现。

治疗方法

目前CCE尚无标准治疗方法。治疗目的在于对靶器官损伤的对症治疗和支持疗法，阻止组织缺血过程的进展，加强斑块的稳定性，防止胆固醇栓子的反复脱落。

停用抗凝溶栓药物：抗凝剂可引起斑块内出血，促进斑块破裂和胆固醇栓塞的发生，使病情恶化；

早期使用糖皮质激素：可减少早期的炎症损伤，但对肾脏功能及远期预后的改善效果尚不明确；

强化他汀类药物：抑制动脉硬化病变的进展和防止斑块破裂是目前唯一公认的有效的治疗手段；

抗血小板药物：对预防胆固醇结晶栓塞综合征的发生无明显作用，但可减少栓塞后继发性血栓形成的发生；

其他：避免进一步行有创性的血管操作，配合相应的支持治疗，必要时可行血液滤过治疗。

总 结

CCE累及多脏器，预后往往较差，取决于患者的一般情况、基础疾病、合并疾病以及CCE的病程进展情况等因素。由于CCE的治疗手段有限，因此早期诊断并且避免进一步的斑块损伤是改善预后的重要措施。