BNP高就是心衰？那可不一定

叮叮叮，手机响了。“心内科医生吗？我神内科，我们这有个新发大面积脑梗的病人，入院查的NT-proBNP超过检测上限了，检验科报了危急值。我们上级让你们过来会诊一下，解决下病人的心衰问题。”

我一听，就有了可能要白跑一趟的心理准备。“病人有基础心脏病吗？现在呼吸困难很明显？”

“没什么心脏病，就有个高血压病史，血压控制的不是很好，现在呼吸不困难。”

“那不是心衰啊。你们科脑梗也会导致BNP高的。”

“额。。。我们上级还是不放心，让你过来会诊一下。”

我这人嘴软，只好不情愿的去了。结果去了一看，病人安静的平卧着，查体心脏也不大，双肺干干净净，一点湿罗音也没有，下肢也不肿。果然又被我猜中了—-“BNP高就是心衰”简单粗暴的思维下的又一个走过场的会诊。

类似的会诊接二连三之后，我觉得是时候跟大家科普下BNP或者NT-proBNP的相关知识了。

BNP或者NT-proBNP是什么？有什么作用？

BNP(B-type natriuretic peptide )最初是一名日本学者从猪脑中提取出来的，所以BNP最初的名字为脑钠肽，单从这一点上我们就可以知道，脑组织本身也可以产生BNP。后来，随着研究的深入，人们发现BNP最大的分泌器官是心脏，心室肌和心房肌受到牵拉之后也可以产生BNP，并随之发现了与之功能相似的一系列利钠肽家族成员。但这些成员中，BNP的临床意义最为重大，并由Biosite公司最先实现了商品化。但BNP并不完美，有一些缺点，比如它的半衰期特别短，只有20分钟，需要采取标本后快速送检。为了克服这一缺点，提高BNP的临床使用价值，Roche公司更进一步，开发出了NT-proBNP这一新的生物标志物。NT-proBNP和BNP都来自同一个叫做pre-proBNP的多肽。pre-proBNP释放入血后，很快就会被分解成为proBNP，然后再在内切酶的作用下，proBNP被一分为二，位于C端的这一半叫BNP，另外一半位于N端的就是NT-proBNP。由于NT-proBNP更便于在临床检测，因此目前在临床上的使用大有取代BNP的趋势。

BNP在体内是可以发挥生理作用的，包括利尿、排钠、舒张血管、降低血压、抑制 RAAS等。基于BNP的生理作用研发的治疗心衰的药物新活素已经上市。而NT-proBNP是没有生理活性的。

从哪里来？到那里去？

这是重点，懂得了这一点才不至于一看到BNP升高就诊断心衰。BNP和NT-proBNP的最重要来源是心室肌细胞，心房肌也可少量分泌。正常状态下心室肌细胞都储存着大量的pre-proBNP，当心室肌细胞感受到牵拉等张力时，pre-proBNP就随之被释放，最终被分解成BNP和NT-proBNP。这是为什么心衰发生时BNP和NT-proBNP会显著升高的道理。除了心衰，任何可以引起心室和心房张力增加使心室肌发生牵拉的原因都可以BNP和和NT-proBNP升高，比如房颤和其他心律失常、肺动脉高压等，甚至COPD、哮喘、肺炎等引起的继发性肺动脉压升高传递到右心时，BNP和NT-proBNP也会升高。

除了心肌细胞，BNP和NT-proBNP的另一来源是脑，而且BNP最先就是在猪脑中被发现的。也是基于这一点，临床上因脑梗死、脑出血、脑外伤、脑肿瘤住院的患者当中，BNP和NT-proBNP显著升高甚至爆表者并不少见，但这些人统统都不是心衰。

除此之外，还有一种临床常见的情况会导致BNP和NT-proBNP升高。既然BNP和NT-proBNP的前体是储存在心肌细胞里的，那么直接破坏细胞会不会引起BNP和NT-proBNP升高呢？当然会了。比如脓毒症可以引起肌肉损伤，肌酶升高，引起肝损伤，转氨酶升高，当然也可以引起心肌损伤，导致心肌酶和BNP升高。还有自身免疫性疾病、全身中毒性疾病、心肌炎、休克状态等等，这种状况下BNP轻中度升高是完全可能的，并不一定伴随着心衰。

到那里去？

NT-proBNP 在体内几乎全部经肾脏清除，所以受肾功能影响很大。而BNP 除经肾脏清除外，还可通过中性内肽酶和利钠肽受体结合而清除。肾功能不佳的患者检测BNP和NT-proBNP的效果大打折扣，尤其是NT-proBNP，很多时候即使升的很高，也不代表患者就存在心衰。我记得在肾内科轮转的时候，他们科尿毒症的患者因为查BNP总是要报危急值，而很多时候患者又毫无心衰表现，还不如观察症状、体征来的靠谱，所以就有了不成文的规矩，肾功能受损严重的患者“禁查”BNP。

BNP的最核心临床价值是什么？

这个要敲黑板划重点了。BNP和NT-proBNP的排除价值更大。这个有点像我们看待D-二聚体和肺栓塞的关系，D-二聚体不高，基本可以排除肺栓塞；但如果D-二聚体明显升高，那就是肺栓塞了吗？显然，这个时候我们考虑的因素就多了，有没有危险因素、症状、体征等等，根据这些来综合判定患者是不是需要做CTPA确诊。同样的，面对一个呼吸困难的患者，BNP不高，95%的把握可以排除急性心衰导致的呼吸困难。但如果查出来高又怎么看呢？虽然大多数情况下可能还是心衰引起的多，但正如我前边所说的，心律失常、肺栓塞、COPD、哮喘都有可能使BNP轻中度升高，万一这个病人是COPD急性加重伴发了房颤呢？万一合并轻度的肾功能不良呢？所以这种情况下需要结合病史、查体和其他检查方能下一个比较准确的诊断。切不可什么都不管不顾，临床上只要看到BNP高就考虑是心衰。