近年来，诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦)的面世，打破了心衰原来的治疗框架，开创了心衰治疗的新纪元，为心衰患者带来了新的曙光。
12月14日，在2019亚洲心脏病学会年会上，由北京大学第一医院霍勇教授、首都医科大学安贞医院周玉杰教授及广东省人民医院陈纪言教授主持的诺华诺欣妥卫星会顺利召开。
与会专家学者们围绕沙库巴曲缬沙坦在心衰中的应用展开了热烈讨论，一致认为沙库巴曲缬沙坦是心衰药物治疗领域的开创性进展，可较ACEI进一步显著降低射血分数下降(HFrEF)的患者主要终点风险，并延缓甚至逆转疾病进展，是多个权威指南一致推荐的一线药物。
会议初始，霍勇教授开场致词：
心衰是心血管领域最后的战场，一直是大家治疗的难点。新药沙库巴曲缬沙坦明显改善心衰患者预后，显著提高心衰患者的生活质量，所以沙库巴曲缬沙坦自2017年7月获批进入中国市场，已经快速、普遍地得到大家的认可。值得庆祝的是，今年年底沙库巴曲缬沙坦正式进入医保，价格大幅降低，势必惠及更多的心衰患者、大幅改善我国心衰患者的防治现状。
此外，周玉杰教授表示;
作为一个医生，最重要的是给患者带来希望，而沙库巴曲缬沙坦就是心衰患者新的希望，也是医生新的武器，大家均应更好地了解沙库巴曲缬沙坦的用法与适应症，共同使心衰患者的症状和预后得到更大的改善。
随后南方医科学大学南方医院修建成教授和四川省人民医院孔洪教授分别就“遇到心衰患者，介入医生该如何用药”及“如何把握沙库巴曲缬沙坦的用药时机”这两个贴合临床的问题发表了精彩的演讲。
01
逆转重构，欣启新生
修建成教授首先分享了一个病例：
65岁男性，既往有心梗病史，未规律治疗，近半年逐渐出现活动后气促，超声心动示LV 77 mm，LA 62 mm，LVEDV 284 ml，LVESV 226 ml，EF 20%，FS 9.7%，左室普遍运动减弱;二尖瓣中度反流。
这种情况不并少见。一项回顾性研究显示：无论是STEMI还是NSTEMI患者，住院期间的心衰发生率分别为13.6%和14.8%，1年后的心衰发生率分别为23.4%和25.4%，因此需高度警惕心梗后患者出院后发展成心衰。
修建成教授指出，目前已明确心脏重构是心梗后心衰发生、发展的病理生理过程，且能够显著增加心衰患者心血管事件风险，有研究显示左室射血分数(心脏重构的重要指标)每下降10%，心衰患者心血管死亡或心衰住院风险则会增加45%。
同时今年ESC刊登的最新文献提出，通过逆转心脏重构过程，可显著减缓心衰进展，表现为生物标记物水平、临床症状以及生活质量的全面改善。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》也明确指出预防和逆转心脏重构是慢性HFrEF药物治疗的目标之一。
鉴于此，心脏重构已经成为心衰治疗的关键。而今年ESC上公布的两项重点研究PROVE-HF研究及EVALUATE-HF对沙库巴曲缬沙坦逆转心脏重构给出了有力证明。
PROVE-HF研究结果显示，与基线相比，沙库巴曲缬沙坦治疗6个月时LVEF提高5.2%，12个月时LVEF提高9.4%，另外LVEDVi、LVESVi、LAVi、E/E’等心脏重构参数指标也均得到显著改善。
EVALUATE-HF研究发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦早期即可改善患者的LVEDVi、LVESVi、LAVi和二尖瓣E/e’比率等参数;在患者生活质量方面，沙库巴曲缬沙坦较依那普利显著改善(两组KCCQ总评分差异4.5分，P=0.002)。
修建成教授总结道：
从14天、3个月、6个月到12个月，沙库巴曲缬沙坦能持续改善心脏重构相关的指标，逆转重构过程，从而改善心衰的疾病历程，是心衰治疗的基石。
02
一线优选，全欣全益
孔洪教授从一个新发心衰住院病例切入主题：
中年男性，第一次住院, 活动耐量下降，心累气促，下肢浮肿，伴阵发夜间呼吸困难，超声心动显示LVEDD 61mm，LVEF 14%，二尖瓣重度度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全，考虑扩张型心肌病，经过强心、利尿剂、扩血管等治疗，患者症状明显好转。在此新发心衰患者出院之前, 究竟应该起始沙库巴曲缬沙坦或是ACEI治疗呢?
孔洪教授指出, 尽管患者住院期间的治疗可有效缓解症状，但心衰患者出院后的预后并不尽如人意，出院后早期往往是心衰患者死亡的高发时期，因此被称为心衰的易损期，而住院期间是重新调整心衰治疗策略、优化治疗方案的绝佳时机。
孔洪教授根据PIONEER-HF研究和TRANSITION研究结果，表示沙库巴曲缬沙坦在心衰住院患者中的早期应用具有三大优势，即启用越早获益越大、适用广大的心衰住院人群、安全性及耐受性良好。
PIONEER-HF研究结果显示，与依那普利相比，起始沙库巴曲缬沙坦患者第8周的严重复合临床终点显著降低46% (包含死亡，心衰再住院或使用左室辅助装置治疗等), NT-proBNP水平平均下降29%(95%CI：0.63~0.81;P<0.0001), 其中新发心衰患者亚组死亡及再住院终点下降66%, 而安全性和耐受性与依那普利相当，低血压、高钾血症、肾脏并发症和血管性水肿等发生风险类似。
TRANSITION-HF研究随访结果发现，99%患者能够耐受院内起始沙库巴曲缬沙坦，在长达半年的随访期内，53%患者达到了200 mg bid靶剂量, 而无论院内起始或出院后起始, 两组皆有近三成患者心衰症状全缓解(心功能分级回复至I级)。在亚组分析中, 相较于慢性心衰急性加重患者, 新发心衰患者起始沙库巴曲缬沙坦, 更加显著降低NT-proBNP及hs-TnT的水平, 更多患者达到目标剂量，更少患者导致不良事件。
孔洪教授总结道：
此新发心衰患者出院前起始沙库巴曲缬沙坦50 mg bid, 随访期间逐步加量至200 mg bid, 患者血压维持在100-110/60 mmHg, 4个月后复查心脏超声LVEF提升至40%, LVEDD缩小至49 mm, 二尖瓣及三尖瓣功能也有所改善。
基于夯实的循证依据，2019 欧州及美国心衰专家共识一致推荐, 沙库巴曲缬沙坦可作为新诊断或失代偿性心衰住院患者优选治疗。因此, 沙库巴曲缬沙坦应在住院期间尽早起始, 出院之前向上滴定剂量, 并在门诊随访保持连贯治疗。
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